Glavni problem liječenja danas je činjenica da svi naši bolesnici uglavnom dobivaju istu prvu liniju terapije, no to je terapija niskog stupnja djelotvornosti koje čak neke zapadne zemlje i  specijalizirani centri napuštaju, kaže Vesna Brinar, specijalist neurolog i psihijatar iz Poliklinike Cortex

 

Multipla skleroza (MS) je upalna demijelinizacijska ali i neurodegenerativna bolesti središnjeg  živčanog sustava (SŽS) kojeg čine mozak, uključujući i optičke živce,  te  vratna i prsna  kralježnična moždina.

Demijelinizacijska oštećenja  karakterizirana su  pretežno oštećenjem lipoproteinske, mijelinske ovojnice  koja predstavlja  debeli omot oko  živčanih vlakana, omogućujući  brzo provođenje živčanih impulsa, jer  djeluje kao izolator između pojedinih područja  živca bez ovojnice. To omogućuje širenje živčanog impulsa strelovitom brzinom. Osim toga mijelinska ovojnica čuva  živčane strukture od štetnih  utjecaja  raspadnih  produkata mijene  tvari  u okolini i  omogućuju dotok energije u živčana vlakna.

Neurodegenerativna  faza  karakterizirana je dominantno propadanjem  živčanih vlakana, većim dijelom tzv. retrogradnom degeneracijom. To znači postupnu degeneraciju živaca koja se  od mjesta oštećenja  širi prema matičnim  živčanim satnicama u moždanoj kori s razvojem atrofije. Tada počinje razvoj  ireverzibilnih  neuroloških ispada.

Multipla skleroza najčešće se manifestira tzv  relapsno remitirajućem oblikom, a rjeđe primarno progresivnim oblikom bolesti.

Relapsi označuju pojavu karakterističnih neuroloških simptoma, kao što su pojava trnaca tj mravinjanja u ekstremitetima  ili na licu  koji zahvaćaju i  usnu  šupljinu , zamućenje ili gubitak vida  s  bolom, ponekad iako rjeđe  i bez bolova  u oku – tzv. optički neuritis, zatim pojavu dvoslika, karakterističnih vrtoglavica, razvoj nestabilnosti, gubitak motoričke snage  u ekstremitetu  ili ekstremitetima, 'električno' strujanje  u ekstremitetima  pri sagibanju  glave /Lhermitteov znak/, pojava urgentne inkontinencije, spazme u mišićima s grčenjem i kratkotrajnom slabosti ekstremiteta  i dr.

Remisija  označava  povlačenje  i prestanak  kliničkih simptoma bilo  bez liječenja ili češće primjenom  pulsne kortikosteroidne terapije , koja je prvi  izbor liječenja relapsa.

Primarno progresivnioblik multiple skleroze karakteriziran je dominantno neurodegenerativnim oštećenjem iako su prisutna demijelinizacijska  oštećenja središnjeg  živčanog sustava. Bolest  pokazuje u početku polagani razvoj motoričke slabosti i/ili neravnoteže  koja postupno napreduje  bez znakova relapsa.

Relapsno remitirajući  oblik multiple skleroza se razvija u početku dominantno upalnom , a  potom dominantno neurodegenerativnom fazom. Ta  prva ranija faza pretežno je upalna demijelinizacijska faza koja je potencijalno reverzibilna primjenom optimalnog liječenja. Druga, kasnija  faza je  pretežno neurodegenerativna u kojoj  bolest postaje autonomna  i na  koju  danas  poznato liječenje  utječe vrlo malo s neznatnim učinkom usporenja  progresije  i invalidnosti.

Prijelaz potencijalno reverzibilne upalne demijelinizacijske faze multiple skleroze  u neurodegenerativnu fazu bolesti je individualno vrlo različito. Ono se kreće od godinu ili dvije  pa sve do dvadesetak godina.

Neki pokazatelji ranijeg  prijelaza upale u neurodegeneraciju  su vrsta početnih neuroloških ispada, primjerice pojava motoričkih relapsa, veća učestalost relapsa u ranoj  fazi bolesti, urgentna inkontinencija, slabiji rezultat  povlačenja  relapsa  primjenom kortikosteroidne  terapije, ili plazmafereze, muški spol,  agresivniji oblik MS-a s vrlo često neadekvatnim, neoptimalnim pristupom  liječenja  u početnoj fazi bolesti, kao i duže subkliničko trajanje bolesti.

Subkliničkim trajanjem bolesti podrazumijeva se razvoj demijelinizacijskih  oštećenja  koji se  klinički  ne manifestiraju, jer demijelinizacijsko oštećenje nije zahvatilo tzv. klinički strateška područja  SŽS-a, pa se bolest može i godinama  razvijati bez simptoma. Tada tek prvi simptom (relaps)  moguće i nakon  već dužeg trajanja  bolesti  dovodi  do dijagnoze s pokazom težine  i razvijenost bolesti.

 

Upravo ovakav razvoj,  kao i raznolikost  kliničkih  simptoma karakterističnih za multiplu sklerozu, dovode do naziva multiple skleroze kao bolesti s tisuću lica.

- Dijagnoza  bolesti postavlja se na  temelju karakterističnih  kliničkih simptoma  i karakterističnih  parakliničkih  pokazatelja  među kojima je najvažnija  dijagnostika  magnetskom rezonancijom (MR)  središnjeg  živčanog sustava. (MR mozga  s  prikazom optičkih  živaca , vratne  medule i prsne kralježnične moždine) uz primjenu kontrasta. Primjena  kontrasta je  važna jer ulazak  kontrasta u  mjesto upalne demijelinizacije ukazuje na otvorenost krvno mozgovne  brane kojim osim Th autoreaktivnih limfocita, koji su glavni protagonisti nastanka demijelinizacijskih oštećenja,  ulaze i drugi sadržaji krvi u središnji  živčani sustav  te  aktiviraju  stanice  (makrofage) koji razaraju ovojnicu i  živčana vlakna.

Drugi važan,  iako ne i odlučujući element dijagnoze MS-a su oligoklonalne trake najčešće tip II u likvoru.  Oligoklonalne trage (OCB) su imunoglobulini G – (IgG)  predstavnici proteinskih (bjelančevinastih) protutijela koje u središnjem  živčanom sustavu stvara podgrupa B limfocita tzv. plazma stanice. Uvijek se uspoređuje nalaz oligoklonalnih traka  u likvoru sa  serumom i njihova prevaga ili isključiva pojava oligoklonalnih traka u likvoru vrlo je česta u multiploj sklerozi (u oko 90 posto bolesnika) no ima i bolesnika s multiplom sklerozom koji nemaju pozitivne oligoklonalne trake.  Oligoklonalne trake se javljaju i u nekim drugim  bolesnim stanjima – kaže Vesna Brinar, specijalist neurolog i psihijatar iz Poliklinike Cortex.

U sprečavanju progresije  bolesti s  njenim devastirajućim posljedicama karakteriziranim progresivnim razvojem invalidnosti najvažnije je što ranije optimalno liječenje.

- Od uvođenja interferona u terapiju multiple skleroze, koje je započelo devedesetih godina, došlo je do učestalog mijenjanja kliničkih kriterija koji su omogućavali točnu i ranu dijagnozu MS-a  s ciljem što ranijeg  početka  liječenja, kako bi se utjecalo na  usporenje razvoja progresije bolesti u neurodegenerativnu fazu.

Danas  se  koriste klinički kriteriji dijagnoze multiple skleroze iz 2017. godine koji omogućuju početak liječenja  i postavljanje dijagnoze multiple skleroze već nakon prvog simptoma  bolesti ako, postoje i demijelinizacijska oštećenja u magnetskoj rezonanciji SŽS-a karakteristične morfologije  i lokalizacije za MS, uz lezije koje se imbibiraju kontrastom i /ili  pozitivne  oligoklonalne trake  /tip II ili III/ u likvoru. Iako kauzalnog liječenja multiple skleroze još nema, važnost ranog početka liječenja MS-a neobično je važna za svakog bolesnika.

Na sreću, u našoj zemlji od 2019. godine  usvojen je  kriterij mogućnosti liječenja MS-a odmah nakon  postavljanja dijagnoze. Ranije više od desetljeća to nije bilo moguće usprkos  stalnom traženju neurologa i neuroloških organizacija. Bolesnik je morao imati uz dijagnozu još dva bolnički steroidima liječena relapsa, da bi mogao dobiti preventivni lijek  u cilju sprečavanju daljnjeg  razvoja bolesti. Sličan model koristio se i u  drugim  istočnim zemljama (u Češkoj, Slovačkoj...).

Glavni problem liječenja danas  je činjenica da svi naši bolesnici uglavnom dobivaju istu prvu liniju terapije, no to je terapija niskog stupnja djelotvornosti , koje čak  neke zapadne  zemlje i  specijalizirani centri napuštaju (npr. Švedska, Italija), a u drugim zemljama postoji mogućnost liječenja na temelju procjene koja  je vrsta  terapije  optimalna ovisno o individualnim karakteristikama bolesti. Danas postoji 12  preparata različite učinkovitosti i nuspojava  koji se  koriste u liječenju multiple skleroze. Djelotvornost  tih lijekova  u većoj ili manjoj mjeri je učinkovita  u prvoj upalnoj demijelinizacijskoj fazi bolesti – pojašnjava neurologinja Brinar.

Svakog liječnika bi trebao voditi princip da samo optimalno, liječenje rane upalne demijelinizacije može spriječiti kasniji razvoj neurodegeneracije koja vodi u ireverzibilnu progresiju bolesti. Tada nastaje izrazito  vrlo teško stanje  za  svakog bolesnika i izrazito skupo  liječenje komplikacija bolesti  za  zdravstveni sustav.

- Što se tiče primarno progresivnog oblika multiple skleroze  do registracije  ocrelizumaba (Ocrevus)   /EMA u 2018. nije postojao način liječenja ovog oblika multiple skleroze. Danas  takvu vrstu liječenja može dobiti i u našoj zemlji svaki bolesnik s primarno progresivnim oblikom multiple skleroze.

Za svakog bolesnika s multiplom sklerozom  uz liječenje važno je baviti se  relaksirajućom fizičkom aktivnosti. Mogućnosti su različite  vezano uz  težinu  bolesti odnosno  uz eventualni stupanj  tjelesnog oštećenja. Od  popratnih  lijekova  preporučuje se  uzimanje  vitamina Dh 3  i danas je  preporuka uzimanja  oko 3000 internacionalnih  jedinica  dnevno dok su  ranijih  godina  preporučivane više doze od 5000 pa potom 4000 internacionalnih jedinica. Nije  nađeno  utjecaja  prehrambenih  navika na  multiplu sklerozu u dosadašnjim istraživanjima - zaključuje Vesna Brinar, specijalist neurolog i psihijatar, Poliklinika Cortex.

Anita Blažinović

Objavljeno: 23.12.2019